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最近，患者到医院看病时会发现，有一些药品价格比原来低了很多。这背后的原因就是，继2019年4月份“4+7”11个城市的国家组织药品集中采购和使用试点实施之后，最近试点全国扩围的正式实施。这个范围包括全国所有的公立医疗机构、军队医疗机构，医保定点的社会办医疗机构和定点药店也可自愿参加，可以说涉及到全国绝大多数的医疗机构。这一政策目前已经在全国各地落地，我们来看看这个政策是怎么出台的，背后有哪些故事，又会给患者和相关各方带来什么呢？
山西省清徐县大北村村民岳乐保和老伴都是多年的高血压患者，需要常年服药。2019年12月1日到镇上的卫生院门诊就诊开药时，他发现吃了很多年的马来酸依那普利片降压药由原来的每盒25.02元降成了8.93元，省了不少钱。
之所以药价降了下来，是因为自2019年12月1日起，山西省开始执行国家组织药品集中采购的新政策，通俗来讲，就是国家组织全国各地的多个医疗机构组成采购联盟，带量采购，“团购”药品，以量换价。
根据2019年9月份公布的第一批国家带量采购药品名单，涉及25个药物品种，与联盟地区2018年同种药品最低采购价相比，药价平均降幅为59%。
药价是怎么降下来的呢？关键在于药品的量、价挂钩，而在此前，量和价在很大程度上存在着脱节现象。
在联盟集采之前，各省都已经有药品采购平台，医药企业的药品中标后，按说应该进入这样的一个流程：药品中标、进入医院、临床使用、及时回款。但实际操作中，由于药品招标时往往只明确招标价格，对采购数量并不明确，这种情况下，药企即便中标，要达到实际的销售量还得跟以前一样，需要医药代表等营销人员做“工作”。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文说：“由于没有彻底地把中间环节切掉，（医药）企业仍然还需要配更多的营销人员，让营销人员去做工作才能保证这个（卖药）量。”
量价不挂钩，就导致带金销售依然是医药销售的主要模式。以2017年和2018年为例，多家上市药企的公开财报显示，销售费用居高不下，有的甚至占到了总营收的50%以上。不合理的中间环节都附加在药的价格上，成为药价“虚高”的重要构成元素，带金销售也备受诟病。
在这个背景下，国家启动改革。2018年11月，《国家组织药品集中采购试点方案》出台，这个方案最大的特点在于明确了量和价的关系。
首先，带量采购，总量巨大。团购上升到国家级，联盟的各个医疗机构会拿出自己总用药量60%—70%的份额；接下来，保证用量，招采合一。招标后，使用端、也就是医院等医疗机构必须完成自己承诺的用药额度；带量采购、以量换价，不仅如此，最后保障回款。合同签订后，医保基金预付30%的货款，同时监督最终回款。
在这样的制度设计下，药品采购、使用、医保支付、货款结算形成了闭环，中间不合理环节被取消。
量价挂钩，采购方以量换价、医药企业以价换量。对医药企业中标的要求是：报价不能高于历史最低销售价格，同种药品在保证质量和产能的前提下，报价低者中标。
制度设计出来迅速进行试点，自2019年4月，在北京、天津、上海、重庆4个直辖市以及沈阳、大连、厦门等7个副省级城市，加起来是11个城市，也就是俗称的“4+7”试点。
在上海复旦大学附属中山医院，25种集中带量采购的药品涉及到8个科室。复旦大学附属中山医院药剂科主任吕迁洲说：“当（开药）打出这个通用名的时候，可以看到‘4+7’中标的品种在我们医院是被要求优先使用的，这样就从行政、管理、技术或者是学术方面保证有一个使用的方便。”
这个量价挂钩的制度设计，实际执行状况如何呢？
首先是量。根据国家医保局数字：截至2019年10月底，25个中选药品“4+7”试点城市采购量22.7亿片，采购金额31.6亿元，累计完成采购量达约定采购总量的141%。
再来看价格。2018年底，“4+7”试点25个品种，与2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月，全国扩围，与联盟地区2018年最低采购价相比，平均降幅59%；与“4+7”试点中选价格相比，平均降幅25%。
再来看中间不合理流通环节的费用。某家医药企业中标2018年底“4+7”带量采购，其上市公开财报显示：2019年上半年销售费用比2018去年同期减少15.18%，具体数额是8235万元。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司副司长丁一磊说：“通过这些城市的试点，蹚出一条改革的可复制、可推广的模式，这样可以在全国范围内迅速地推开。”
2019年9月，国家组织药品集中采购全国扩围的公开招标，一家医药企业有5个品种以最低价中标。
某制药集团副总裁鲍海忠说：“尽管是价格在大幅度下降，但是对企业而言，由于有量的保证，也会有效降低企业的营销费用，这一切应该说都为企业的正常生产的这种经营提供了很好的保障。”
量价挂钩，除了数量的概念，还有一个更重要的考量因素，那就是药品的质量。在这个制度设计中，药品质量如何保障？
现在，我国流通的药品主要有两大类：原研药和仿制药。通俗来讲，原研药就是原创性的新药，研发和推广成本附加在价格上，价格较高，按照国际惯例，原研药的专利保护期一般为20年。仿制药就是原研药专利期过后仿制的药品，价格较低。专业人士指出：原研药专利期一过，仿制药马上上市，价格断崖式下降是国际通行的做法。但是在我国，仿制药的质量却一直参差不齐，加上带金销售的灰色促销模式，有些时候劣币驱逐良币，造成仿制药认可度较低，很多过专利期的原研药在中国一度维持着其它国际市场所无法比拟的高价。
为了规范和提高仿制药质量，2016年国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，国家食药监部门参照国际标准，严格把关，凡是通过评价的药品都有明确的标识。截止到2019年12月5日，已经有193个品种、501个品规通过了这个评价。
基于这样的现状，国家第一次集中带量采购中选的25个药物品种22个是仿制药，必须通过国家仿制药一致性评价则是中标的必要条件。
仿制药与原研药同台竞价，在仿制药质量有保证、国家带量采购这两个“量”的因素下，部分原研药在市场竞价的原则下，价格也走出了居高不下的怪圈。
山西太原市民王润保是冠心病患者，需要长期使用抗血栓原研药——硫酸氢氯吡格雷片。2019年9月国家药品集中采购时，原研药中标，同规格的药品，价格从原来的每盒91.7元降到了17.81元。
老百姓得到质优价廉的药价实惠，医药企业得到用量保证，二者其中的关键环节医疗机构可以说是改革效果的关键所在，又该如何保障其积极性呢？
根据制度设计，现阶段公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”：允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励的要求，统筹用于人员薪酬支出。
首都医科大学宣武医院院长赵国光说：“在医生的诊疗过程当中，含金量最高的是医生的经验和医务人员的本身的劳动价值。实际上这个水分挤出来是调高它，使医务人员受到鼓舞。整体来说能够促进医院的一个合理的、有效的、长久的发展。”
在医疗机构和医生们看来，这种制度设计体现出了对医生劳动价值的尊重，真正促进了从以药养医，向以技养医的改变。
首都医科大学宣武医院神经内科主任医师宋海庆说：“通过这次改革，其实很多（医事）服务的价格实际上是上来了，那应该更多去通过服务来获取利益，在这种导向下，其实医生还有什么纠结呢？”
首都医科大学宣武医院药学部主任、国家药物临床试验机构副主任张兰说：“无论是医生还是患者，在使用这个药的时候就是只会关注这个药品，它对于疾病治疗的价值，而不会掺杂任何其它的因素，所以这个药物在临床使用就会更加合理，对健康的促进，我觉得可能更加回归它治疗的本质。”
据了解，下一步还将会有更多的品种进入药品集中采购范围。改革的目的不仅仅是价格，更是要挤出药品采购中的不合理环节。通过改革，患者能用上质优价廉药品，医院会更加注重以技养医，医药企业会更加注重创新转型。如此形成良性循环，就会节约更多医保资金，让更多好药新药为民众服务。目前，“国家组织药品集中采购和使用试点”改革的成功经验也拓展到了“高值医用耗材”领域，安徽、江苏等一些地方正在试点。
